市民国連入会申込書

　　市 民 国 連　殿

　　　貴会の趣旨に賛同し（正、団体・法人、学生・サポーター）
　　　会員として加入したく、ここに申請致します。　　
　　　　　　　　　　　　（会員の種類に○を付けて下さい。）

　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日



　　ご芳名　　　　　　　　　　　　　印(サイン)；

　　自宅住所：〒　

　　　自宅Tel：           　　　　　　　　携帯：

　　　Fax:：　　　　　　　　　　　　e-mail：

　　勤務先名：

　　　勤務先Tel ：

　　　Fax：　　　　　　　　　　　　　　　e-mail;

　　勤務先住所；〒

　　会費納入方法　１）振込み；三井住友銀行 八千代支店（普通）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　口座番号678090, 口座名義；市民国連
　　　　　　　　　　　　　２）現金渡し    ３）一括、分割（　　円×　回）

　　備考欄

　　＊会費：
　　　　個人会員（正会員）：１口１千円/月（年間1万円,上限なし,理事は３口基準）
　　　　団体・法人会員：1口１万円/月(年10万円、上限なし)
　　　　学生会員：500円/月（年5千円）
　　　　サポーター会員（準会員）月300円/月（年３千円）